Sỏi túi mật: Tổng hợp nguyên nhân, biểu hiện và điều trị

Sỏi mật chiếm 4% nguyên nhân gây tắc ruột ở dân số nói chung và 25% ở người trên 65 tuổi nói riêng. Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân phải phẫu thuật tại Mỹ.

Trung bình mỗi năm có hơn 700,000 ca phẫu thuật cắt túi mật để điều trị cho hơn 20 triệu người. Nếu không được điều trị sớm, sỏi có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm hoặc gây ung thư túi mật về sau.

Nguyên nhân

Sỏi là sự lắng đọng, kết tủa từ các chất trong dịch mật gây ra. Sự hình thành sỏi là kết quả của nhiều yếu tố tạo nên, bao gồm giới tính, di truyền, lối sống và bệnh đi kèm.

Sự hình thành sỏi cũng có liên quan đến số lần sinh con và việc sử dụng hormone kéo dài. Các yếu tố nguy cơ dễ hình thành sỏi mật (4F) là:

Fortieth: Trên 40 tuổi.
Female: Nữ giới
Fat: Thừa cân, béo phì.
Fertilization: Sinh nhiều con.

Kích thước trung bình của sỏi mật là 4 cm. Nếu sỏi có kích thước lớn đi vào ruột thông qua tá tràng, chúng có thể gây tắc ruột ở đoạn xa hồi tràng (60-75%).

Ngoài ra, một số bệnh mạn tính như đái tháo đường, gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) và xơ gan cũng góp phần làm tăng tỷ lệ tạo sỏi.

Phân loại

Dựa trên thành phần chính của sỏi, người ta chia chúng làm hai loại là sỏi cholesterol và sỏi sắc tố (bilirubin). Các nước phương Tây thường chủ yếu bị sỏi cholesterol có màu trắng ngà. Cơ chế là do:

Tăng độ bão hòa cholesterol.
Tăng tổng hợp nội sinh bởi HMG Co-A reductase.
Suy giảm chức năng vận động túi mật.
Thay đổi trong tuần hoàn gan ruột: Mất axit mật ở gan hoặc hấp thu các axit mật thứ cấp do hệ vi sinh vật ruột kết tạo ra.

Ngược lại, sỏi sắc tố có màu đen hay vàng nâu, thường gặp ở người châu Á. Dựa vào màu sắc của sỏi có thể gợi ý được nguyên nhân như:

Màu đen: Gặp ở bệnh nhân bị tán huyết.
Nâu vàng: Nhiễm trùng đường mật.

Triệu chứng

Trên 50% người có sỏi túi mật không biểu hiện triệu chứng. Số còn lại thường có biểu hiện cơn đau quặn mật:

Đau ở dưới bờ sườn phải, lan lên vai, kéo dài không quá 2 giờ.
Ấn đau ở hạ sườn phải.
Xét nghiệm sinh hóa bình thường.

Ngoài ra, các triệu chứng không điển hình như đầy bụng, khó chịu cũng thường xuất hiện. Nếu sỏi gây viêm túi mật, người bệnh sẽ sốt, nôn ói, vàng da nhẹ. Ấn ở hạ sườn phải sẽ thấy túi mật to và có điểm đau chói (dấu Murphy dương tính).

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu:

Nếu có viêm túi mật cấp, công thức máu sẽ thấy bạch cầu tăng trên 10,000/mm³, CRP tăng trên 3 mg/dL. Tuy nhiên, xét nghiệm chức năng gan đa số trong giới hạn bình thường.

Siêu âm:

Siêu âm là một xét nghiệm rất chính xác, rẻ và không xâm lấn. Với độ đặc hiệu từ 95-99%, đây là công cụ chính giúp chẩn đoán sỏi túi mật.

Trên siêu âm, thành túi mật thường dày (trên 4 mm) hoặc giãn (dài trên 8 cm, ngang trên 4 cm). Ngoài ra, có thể thấy được sỏi kẹt, phản quang hoặc tụ dịch quanh túi mật.

CT và MRI thường đắt tiền và không chính xác bằng siêu âm. Chính vì vậy, chúng thường được chỉ định khi muốn khảo sát các biến chứng do sỏi gây ra.

Phân độ

Việc đánh giá độ nặng của bệnh nhân rất quan trọng, giúp tiên lượng và lên kế hoạch điều trị.

Độ 3: Tổng trạng nặng, suy ít nhất 1 cơ quan dưới đây:

Tim mạch: Tụt huyết áp.
Phổi: PaO2/FiO2 < 300.
Gan: INR >1,5.
Thần kinh: Rối loạn tri giác.
Suy thận: creatinine > 2 mg/dL.
Huyết học: Tiểu cầu < 100.000/mm³.

Độ 2: Trung bình, có từ 1 yếu tố sau đây:

Bạch cầu > 18,000/mm³.
Kéo dài trên 72 giờ.
Sờ thấy khối u ở góc một phần tư trên phải ở bụng.
Có tình trạng viêm khu trú như abscess, viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật.

Độ 1: Tiên lượng tốt, được xem là độ 1 khi không có các dấu hiệu của độ 2 và 3.

Biến chứng

Viêm túi mật cấp:

Đây là biến chứng thường gặp nhất trong sỏi túi mật. Bệnh nhân có các biểu hiện như sốt cao trên 38^oC, nôn ói (70%), vàng da nhẹ (10%). Cơn đau quặn mật hoặc liên tục ở hạ sườn phải. Khi khám sẽ thấy túi mật to và đau chói, dấu Murphy dương tính.

Xét nghiệm công thức máu có bạch cầu trên 12,000/mm³ (80% trường hợp). Amylase và bilirubin tăng nhẹ (50%), đồng thời dịch mật có vi khuẩn.

Tắc ruột do sỏi:

Kích thước của sỏi phải có đường kính ít nhất là 2 cm thì mới có thể gây tắc ruột. Khi tắc nghẽn, bệnh nhân sẽ có các triệu chứng điển hình như đau bụng, buồn nôn, nôn, chướng bụng, không xì hơi hay đại tiện được. Các triệu chứng này có thể xảy ra từng đợt và không liên tục.

Đôi khi, bệnh nhân sẽ có các biểu hiện của viêm túi mật cấp như sốt, ớn lạnh và đau hạ sườn phải. Khám lâm sàng thường thấy nhịp tim nhanh, chướng bụng và đau lan tỏa.

Trên X quang, có thể gợi ý tình trạng tắc ruột do sỏi nếu thỏa bộ ba tiêu chuẩn Rigler (Rigler’s Triad) như sau:

Thấy hình ảnh sỏi ở đoạn ruột non hồi tràng.
Có hơi trong đường mật (dấu hiệu Gotta-Mentschler)
Các quai ruột phình và giãn rộng.

Không sử dụng chất cản từ Barium khi nghi ngờ tắc ruột. Lý do là vì chúng sẽ làm trầm trọng thêm hoặc gây tắc ruột hoàn toàn.

*Tiêu chuẩn Rigler trên phim X quang bụng thẳng*

Chụp CT scan có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao trong phát hiện tắc ruột do sỏi, nhất là trong các trường hợp khó chẩn đoán.

MRCP có thể được dùng thay cho CT để đánh giá tình trạng tắc ruột nếu bệnh nhân có chống chỉ định chụp CT. Vì MRCP thường được sử dụng để xác định đường mật, rò rỉ túi mật cũng có thể được phát hiện. Thông thường, không cần thêm hình ảnh nếu chụp CT chẩn đoán.

Hội chứng Bouveret:

Hội chứng Bouveret là tình trạng sỏi chui qua lỗ rò túi mật – tá tràng làm tắc nghẽn đường ra dạ dày. Đây là biến chứng khá hiếm gặp của sỏi mật, đa số xuất hiện ở phụ nữ trên 75 tuổi.

Người bệnh sẽ có biểu hiện buồn nôn, nôn (>85%) và đau bụng (70%). Bệnh nhân cũng có thể bị xuất huyết tiêu hóa trên. Khi khám sẽ ghi nhận dấu hiệu mất nước, nhịp tim nhanh, tiểu ít, đau và chướng bụng.

Hội chứng Mirizzi:

Hội chứng Mirizzi là tình trạng viêm túi mật mãn tính do sỏi. Đây cũng là một biến chứng hiếm gặp, thường thấy nhất ở phụ nữ từ 50 đến 70 tuổi.

Theo thời gian, chúng sẽ bào mòn ống mật chủ, tạo ra một lỗ rò túi mật. Có nhiều hệ thống phân loại cho hội chứng Mirizzi, nhưng gần đây nhất là bảng phân loại do Csendes mô tả:

Phân loại	Đặc điểm
I	Sỏi cổ túi mật gây nghẹt ống gan chung.
II	Lỗ rò túi mật ít hơn 1/3 chu vi ống mật chủ.
III	Lỗ rò túi mật 2/3 chu vi ống mật chủ.
IV	Lỗ rò phá hủy hoàn toàn thành ống mật.

Mặc dù việc chẩn đoán bằng ERCP rất hữu ích, hội chứng Mirizzi vẫn thường được phát hiện hơn trong lúc phẫu thuật. Lúc này, cần xử trí cẩn thận để tránh tổn thương ống mật chủ.

Điều trị

Cần cắt túi mật được chỉ định cho những bệnh nhân có sỏi trên 3 cm, polyp trên 1 cm hoặc có cơn đau quặn mật. Vì nếu không sẽ dễ dẫn đến ung thư túi mật về sau.

Giảm đau:

Nếu bệnh nhân có cơn đau quặn mật, cần dùng thuốc kháng viêm NSAIDs để giảm đau. Ngoài ra, cần chỉ định thêm nitroglycerin hoặc thuốc giảm co thắt. Một số trường hợp nặng, có thể dùng opioids thay thế.

Nội soi cắt túi mật:

Việc điều trị tán sỏi qua da thường không hiệu quả do dễ bỏ sót sỏi và gây tái phát. Vì vậy, cắt túi mật là phương pháp triệt để nhất giúp điều trị sỏi mật.

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để cắt túi mật hiện đang là phương pháp phổ biến nhất. Mục tiêu của cắt túi mật là:

Giúp ngăn ngừa tạo sỏi trở lại.
Loại bỏ được các biến chứng của sỏi đường mật.
Ngăn ngừa ung thư túi mật ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Việc cắt túi mật sớm sẽ giúp giảm được 90% các biến chứng. Do đó, bất kỳ bệnh nhân nào bị viêm túi mật cấp cũng cần được xem xét phẫu thuật sớm trong vòng 24 giờ.

Tham khảo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30846032/

Chia sẻ bài viết: